Hay varios motivos de denegación que se deben tener en cuenta:
El monto del reclamo y el monto del recibo no coinciden: el monto que solicitas que te reembolsen no coincide con el monto del pago en tu recibo.
La fecha del reclamo y la fecha del recibo no coinciden: la fecha del gasto y la fecha del recibo no coinciden.
Reclamación fuera del año del plan: el gasto se realizó fuera del año del plan de beneficios.
Falta el recibo o no es válido: el reclamo no incluía un recibo válido.
Gasto no elegible: el tipo de gasto o los elementos no son elegibles en el programa de beneficios.
Otro: el motivo lo especificará tu empleador o administrador del plan.
La mayoría de los motivos de denegación se pueden solucionar fácilmente presentando un reclamo nuevo y corregido. Para algunas denegaciones, puedes discutir la decisión con tu empleador o administrador del plan y presentar una apelación según sea necesario.
Apelar una decisión
Todas las apelaciones, con excepción de las apelaciones de la FSA para el cuidado de dependientes, deben comunicarse por correo electrónico y enviarse al formulario vinculado a continuación dentro de los 180 días posteriores a la decisión original.
Importante: Las apelaciones de reclamos de la FSA para el cuidado de dependientes deben comunicarse y enviarse dentro de los 60 días posteriores a la decisión original.
¿Qué pasa después?
Una vez recibida una apelación, un fiduciario del plan designado y apropiado, que no tomó la decisión inicial y que no es un subordinado de la persona que tomó la decisión inicial, revisará y decidirá sobre la apelación.
Las decisiones sobre las apelaciones se enviarán en un plazo de 30 días. Si se requiere más tiempo para tomar una decisión debido a circunstancias especiales, esta se tomará lo antes posible, pero a más tardar 120 días después de recibir la solicitud.
Esto es lo que debes tener en cuenta:
La revisión no mostrará ninguna deferencia hacia la decisión inicial.
El cliente o el representante autorizado puede enviar comentarios por escrito, documentos, registros u otra información relacionada con el reclamo de beneficios. Además, con previa solicitud y sin costo, se le proporcionará acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y otra información relevante para el reclamo de beneficios.
Los clientes pueden solicitar la identidad de cualquier experto médico consultado por el plan en relación con la decisión inicial sobre beneficios.
El fiduciario del plan que considere la apelación tendrá en cuenta toda la información presentada, independientemente de si fue presentada o considerada en la decisión inicial.
Si la apelación está relacionada con asuntos médicos, la revisión se realizará en consulta con un profesional de la salud con experiencia adecuada en el campo que no participó en la determinación anterior.
El administrador del Plan puede consultar o buscar la participación de expertos médicos como parte del proceso de resolución de apelaciones.